ケアプランのアセスメント（課題分析）欄を前にして、手が止まること、ありませんか。
観察したことは頭の中にあるのに、それを「課題」「原因」「対策」という形に分けて書こうとすると、どこから手をつければいいのか分からなくなる。原因を1つに決めきれないこともあれば、対策を書いたつもりが、気づくとニーズ欄や長期目標欄とほとんど同じ文章になっていることもあります。
このページは、食事・嚥下の場面を例に、観察したことをアセスメントの文章に整理する考え方と、そのまま使える文例をまとめたものです。丸ごと使っても、一部だけ抜き出して使っても構いません。
文例はひな形です。実際の記入は、利用者さんの状態・評価結果・施設の様式に合わせて調整してください。
アセスメントが書きづらいのは、3つを同時に考えてしまうから
アセスメント欄が手間取るのは、「何が起きているか（課題）」「なぜ起きているか（原因）」「何をするか（対策）」の3つを、一度に1文へ詰め込もうとしてしまうためです。この3つを分けて考えると、整理しやすくなります。
- 課題（観察したこと）：食事中にむせることがある
- 原因（考えられる背景）：食事形態が現状に合っていない可能性がある
- 対策（検討する対応）：食形態の見直しを検討する
この順番で言葉を並べると、「○○の様子がある。△△が考えられるため、□□を検討する」という一続きの文章になり、アセスメント欄にそのまま置ける形になります。原因は1つに決めきれないことも多いため、「〜の可能性がある」「〜が考えられる」という語尾を使うと、断定しすぎずに書けます。
場面別・アセスメント（課題分析）文例
食べ物・飲み物でむせる
- 食事中にむせが見られることがある。食事形態が現状に合っていない可能性があるため、食形態の検討を行う。
- 水分摂取時にむせが見られることがある。トロミの必要性、または濃度が合っていない可能性があるため、トロミ剤の濃度を見直すことを検討する。
- 食べ方（詰め込み・早食いなど）に課題があると考えられる場面があるため、複数回嚥下や交互嚥下など、嚥下の仕方を見直すことを検討する。
口腔の衛生状態
- 口腔内の乾燥が見られることがある。原因として口腔の乾燥が考えられるため、口腔ケアや唾液腺マッサージを検討する。
- 歯周病の可能性がある様子が見られることがある。歯科受診を検討し、評価結果を記録に反映する。
姿勢
- 正しい姿勢で食事を摂れていない場面がある。片麻痺や車椅子が合っていない可能性が考えられるため、足底・左右・顎の姿勢を確認することを検討する。
- 円背の影響で姿勢が崩れやすい様子がある。姿勢のチェックを継続し、必要に応じて座面や車椅子の見直しを検討する。
認知症により食事の認識が難しい
- 食事の認識が難しい場面がある。食事内容の説明や、味覚・温度の工夫、生活リズムの確認など、環境調整を検討する。
- 食事の時間であることの認識が難しい様子がある。提供のタイミングや声かけの方法について、チームで様子を共有しながら対応を検討する。
食事のペース（速い・遅い）
- 食事のペースが速く、口の中に詰め込んでしまう様子がある。見守りの強化や声かけによるペースの調整を検討する。
- 食事後半にペースが落ち、疲れの様子が見られることがある。食事時間に制限を設けるか、高カロリー食への変更を検討する。
意識レベルの低下
- 食事中に覚醒状態が良くない場面がある。向精神薬等の内服薬の影響や低血糖・低血圧・脱水の可能性が考えられるため、バイタルチェックやIN/OUTの確認を行うことを検討する。
ニーズ・長期目標の欄と役割を分けて書くコツ
アセスメントがニーズ欄や長期目標欄と同じ文章になってしまうのは、「どうなってほしいか」まで一緒に書いてしまうからです。アセスメントは 「今、何が起きていて、なぜそう考えられるか」 を示す欄、ニーズ・長期目標は 「それを踏まえてどうするか」 を示す欄、と役割を分けると重複を避けやすくなります。
- △ むせを減らし、安全に食事ができるようにする。
- ○（アセスメント）食事中にむせが見られることがある。食事形態が合っていない可能性があるため、食形態の検討を行う。
- ○（ニーズ・長期目標）食事形態の見直しにより、むせの頻度を減らしながら食事を継続する。
アセスメントで「何が」「なぜ」を整理しておくと、ニーズ欄・長期目標欄を書くときに、その続きとして自然に言葉を置けるようになります。
文例を「探す」のをやめたい方へ
ここまで読んで、「毎回この整理を考えるのは手間だな」と感じたかもしれません。
実は、そのためのツールを作っています。食事の様子で気づいたこと（むせ・姿勢・口腔の状態 など）にチェックを入れると、その場面に合った記録文の候補が自動で組み上がる、というものです。アセスメント欄そのものを埋めるツールではありませんが、観察したことを課題・原因・対策の形に整理する手間を減らす目的で作っています。
※ このページの文例は無料でご自由にお使いいただけます。ツールはあくまで「毎回考えるのが面倒」という方向けの選択肢です。
よくある質問
Q. アセスメントで原因が1つに決めきれないときは、どう書けばいいですか？
「〜の可能性がある」「〜が考えられる」という語尾でいくつか並べて書き、評価が進んだ段階で絞り込んでいく形で差し支えありません。断定を避けて書くことをおすすめします。
Q. アセスメントとニーズ欄は、同じ内容を書いてもいいですか？
様式上は書けますが、アセスメントは「何が起きていて、なぜか」、ニーズ欄は「それを踏まえてどうするか」と役割を分けると、重複を避けやすくなります。
Q. 医療的な評価が必要な原因が考えられる場合は、どうすればいいですか？
アセスメントには「〜の可能性があるため、検討する」という形で記録し、具体的な評価や判断は担当医・歯科医・言語聴覚士などへの相談として進めることをおすすめします。