ケアプランのモニタリング記録を書こうとして、手が止まること、ありませんか。
短期目標に対して「できているのか、できていないのか」を判断し、それを一文にまとめる作業は、日々の記録とは少し違う難しさがあります。「状態を保てている」とだけ書いてしまうと、何を根拠にそう判断したのかが後から分からなくなりますし、次の担当者会議で話す材料にもなりにくくなります。
このページは、短期目標とその時点の様子を結び付けてモニタリング記録の文章にする考え方と、食事・嚥下にまつわる場面別の文例をまとめたものです。そのまま使っても、言葉を差し替えて使っても構いません。
文例はひな形です。実際の記入は、利用者さんの状態・主治医の指示・施設の様式に合わせて調整してください。
モニタリング記録が書きづらい理由と、整理の順番
モニタリング記録が書きづらいのは、「短期目標」「その時点で観察されたこと」「達成度の判断」「次の対応」という4つの要素を、順を追って整理しないまま一文にまとめようとするためです。以下の順に並べると、つながりが見えやすくなります。
- 短期目標：一口量とペースを調整し、むせを減らす
- 観察されていること：声かけにより一口量が調整され、食事中のむせは減少している
- 達成度の判断：目標はおおむね達成されている
- 次の対応：現在の対応を継続する
この4つを順番に並べるだけで、「できている・できていない」だけで終わらない記録になります。
場面別・モニタリング記録 文例
むせ（食事中）に関する目標
- 短期目標：一口量とペースを調整し、むせを減らす。
- 達成：声かけと一口量の調整により、食事中のむせはほとんど見られなくなった。現在の対応を継続する。
- 一部達成：一口量の調整でむせは減少したが、食事後半になるとむせが見られることがある。食事時間の区切り方について見直しを検討する。
- 未達成：声かけと一口量の調整を行ったが、むせの頻度に大きな変化は見られない。食事形態について、担当医や歯科への相談を検討する。
水分摂取・飲み物でのむせに関する目標
- 短期目標：トロミの濃度を調整し、水分摂取時のむせを減らす。
- 達成：調整後のトロミ濃度で、水分摂取時のむせは見られなくなった。現在の濃度を継続する。
- 一部達成：トロミ剤での調整によりむせは減少したが、飲水のペースが速いときに見られることがある。声かけの頻度を増やす方向で見直しを検討する。
食事のペース（詰め込み・早食い）に関する目標
- 短期目標：声かけと見守りにより、詰め込みを減らす。
- 達成：声かけにより、一口ごとに飲み込みを確認してから次の一口に進めるようになった。現在の見守り体制を継続する。
- 未達成：声かけを行っているが、詰め込みの様子に大きな変化は見られない。見守りの強化や介助の方法について、ケアチームでの再検討を提案する。
食事のペース（疲れ・時間がかかる）に関する目標
- 短期目標：休憩を挟みながら、無理のない範囲で摂取量を保つ。
- 一部達成：休憩を挟むことで後半の摂取量は以前より保てているが、疲労の様子は引き続き見られる。食事形態や提供量について、見直しを検討する。
口腔内の衛生状態に関する目標
- 短期目標：口腔ケアを継続し、口腔内の衛生状態を保つ。
- 達成：毎食後の口腔ケアが継続され、口腔内の状態は安定している。現在のケア内容を継続する。
- 一部達成：口腔ケアは継続しているが、口腔の乾燥が見られることがある。歯科受診や唾液腺マッサージの実施について検討する。
姿勢に関する目標
- 短期目標：姿勢を整え、安全な摂取を保つ。
- 達成：足底・左右・顎の姿勢チェックを継続しており、崩れの見られる場面は少なくなった。現在の対応を継続する。
- 未達成：姿勢を整えているが、食事後半に崩れが見られることがある。車椅子や座面の調整について、見直しを検討する。
認知症により食事の認識が難しいことに関する目標
- 短期目標：食事内容の説明や環境調整により、落ち着いて食事に向かえるようにする。
- 一部達成：食事内容を説明することで食べ始めがスムーズになる場面が増えたが、日によってばらつきがある。生活リズムや提供のタイミングについて、引き続き様子を見ていく。
「できている・できていない」で終わらせないコツ
モニタリング記録が薄くなりがちなのは、達成度の判断だけで終わってしまうからです。そこに 「何を根拠にそう判断したか」 と 「次にどうするか」 を添えるだけで、記録は担当者会議でそのまま使える材料になります。
- △ 状態を維持できている。
- ○ 声かけによりむせの頻度は減少しており、状態は維持できている。現在の対応を継続する。
次の対応が「継続」ではなく見直しが必要になりそうな場合は、ケアチームでの再検討や、担当医・歯科への相談を検討することを記載しておくと、次のモニタリングや担当者会議に引き継ぎやすくなります。
文例を「探す」のをやめたい方へ
ここまで読んで、「毎回この整理を考えるのは手間だな」と感じたかもしれません。
実は、そのためのツールを作っています。食事の様子で気づいたこと（むせ・姿勢・口腔の状態 など）にチェックを入れると、その場面に合った記録文の候補が自動で組み上がる、というものです。モニタリング表そのものではありませんが、日々の記録や文章づくりの負担を減らす目的で作っています。
※ このページの文例は無料でご自由にお使いいただけます。ツールはあくまで「毎回考えるのが面倒」という方向けの選択肢です。
よくある質問
Q. モニタリング記録は毎回「達成・一部達成・未達成」のどれかを書く必要がありますか？
施設の様式によって表現は異なりますが、達成度を何らかの形で判断し記録する様式が多いです。詳細は施設の様式に合わせてご確認ください。
Q. 目標が未達成のときは、何を書けばいいですか？
観察された事実と、これまでの対応内容を記載したうえで、次にどう見直すか（ケアチームでの再検討・担当医や歯科への相談など）を添えておくと、次の会議につながりやすくなります。
Q. モニタリングの結果、短期目標自体を変える必要がある場合はどうしますか？
モニタリング記録の欄だけで判断せず、サービス担当者会議などの場でケアチーム全体として検討することをおすすめします。